Zgłoszenie Podopiecznego - Fundacja "Razem Przeciw DMD"

Zgłoszenie do Programu Wsparcia Podopiecznych

Ten formularz służy do zgłoszenia osoby do Programu Wsparcia Podopiecznych Fundacji „Razem Przeciw DMD”. Wysłanie zgłoszenia nie oznacza automatycznego przyjęcia do Programu ani przyznania wsparcia.

Dane osoby zgłaszanej

Typ podopiecznego *

Imię osoby zgłaszanej *

Nazwisko osoby zgłaszanej *

Data urodzenia *

Rozpoznanie *

Status diagnozy

Mutacja / wynik genetyczny / opis rozpoznania

Status zbiórki / terapii genowej

Link do obecnej zbiórki, jeśli istnieje

Potrzeby

Jakiej pomocy obecnie potrzebujecie?

Dane zgłaszającego

Imię osoby zgłaszającej *

Nazwisko osoby zgłaszającej *

Relacja do osoby zgłaszanej *

E-mail *

Telefon komórkowy do weryfikacji SMS *

Sytuacja praw rodzicielskich / opieki

Dodatkowy opis sytuacji prawnej, jeśli potrzebny

Adres zgłaszającego / podopiecznego

Adres: ulica i numer domu/lokalu *

Kod pocztowy *

Miasto / miejscowość *

Województwo *

Dane rodziców do późniejszych zgód

Imię mamy

Nazwisko mamy

E-mail mamy

Telefon mamy

Imię taty

Nazwisko taty

E-mail taty

Telefon taty

Oświadczenia obowiązkowe Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem Programu Wsparcia Podopiecznych i akceptuję jego treść. Rozumiem, że wysłanie zgłoszenia nie oznacza automatycznego przyjęcia do Programu ani przyznania pomocy finansowej, rzeczowej lub refundacyjnej. Rozumiem, że indywidualna ewidencja środków, potocznie nazywana subkontem, nie jest prywatnym kontem bankowym Podopiecznego, a środki pozostają majątkiem Fundacji. Rozumiem, że pomoc z Funduszu Solidarnościowego nie przysługuje automatycznie i zależy od decyzji Fundacji oraz dostępnych środków. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dotyczących zdrowia oraz danych zawartych w dokumentacji medycznej w celu rozpatrzenia zgłoszenia i prowadzenia Programu. Wyrażam zgodę na kontakt ze strony Fundacji w sprawie zgłoszenia, dokumentów, zgód oraz Programu Wsparcia Podopiecznych.